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POURQUOI UNE MUTUELLE SENIOR ?

À partir de 60 ans, les dépenses de santé augmentent sensiblement. Les remboursements de la Sécurité sociale, de moins en moins généreux, se révèlent vite insuffisants. Souscrire une mutuelle senior est, dans ce contexte, une précaution nécessaire. Pour ne pas dire indispensable…

Une mutuelle – ou une complémentaire santé si elle émane d’une compagnie d’assurance (voir encadré) – permet le remboursement de frais non couverts par la Sécurité sociale. Si elle reste bien sûr fondée sur cette fonction, une mutuelle senior a pour spécificité de proposer une prise en charge particulièrement adaptée aux besoins des seniors en appliquant un meilleur taux de remboursement dans certains domaines concernant plus particulièrement cette tranche d’âge et en prenant en compte l’évolution de leurs besoins. Outre le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires, fréquents quand on consulte certains spécialistes, la mutuelle senior prend en charge, à des taux qui varient en fonction des contrats, certaines dépenses très mal remboursées par la Sécurité sociale mais pourtant particulièrement importantes chez les plus de 60 ans (implants dentaires, cures thermales, appareils auditifs, assistance, hospitalisation).

Il s’agit donc d’une catégorie particulière de mutuelles répondant aux besoins d’une catégorie particulière de la population.

Pourquoi une mutuelle senior ?

Si la santé n’a pas de prix, elle a un coût. Et il est élevé. En effet, à partir de 60 ans, la santé occupe une place plus importante – et donc plus coûteuse - qu’auparavant. Heureusement, il ne s’agit pas, dans la plupart des cas, de faire face à des affections lourdes mais à des petits soucis, des petits « pépins », qui se font plus fréquents et occasionnent donc des frais médicaux plus élevés qu’avant.

En dépit d’une bonne santé, les frais médicaux ont tendance à augmenter avec l’âge. Dans ce contexte, les remboursements versés par la Sécurité sociale peuvent vite se révéler insuffisants, obligeant ainsi à souscrire à une mutuelle – ou complémentaire - santé spécialisée.

De nouvelles mesures

Pour alléger la facture et permettre au plus grand nombre d’accéder à des soins de qualité à des coûts supportables, les pouvoirs publics viennent de lancer un nouveau dispositif, la Complémentaire santé solidaire dans le cadre de la réforme baptisée « 100 % santé ». Soumise à des conditions de revenus, elle permet aux bénéficiaires une prise en charge totale, sans reste à charge. Instituée en 2019, elle se mettra progressivement en place jusqu’en 2021.

Organismes mutualistes et compagnies d’assurance : quelles différences ?

La différence principale tient à leur statut : un organisme mutualiste (appelé plus communément « mutuelle ») est une société à but non lucratif, une compagnie d’assurance, à but lucratif. Ils ne sont donc pas soumis à la même réglementation (Code de la mutualité, d’une part, Code des assurances, de l’autre).

Mutuelle et complémentaire santé : quelles différences ?

C’est d’abord une nuance de vocabulaire : la mutuelle émane, comme son nom l’indique, d’une mutuelle, ou organisme mutualiste, alors que la complémentaire santé émane d’une compagnie d’assurance. Pour simplifier, on peut parler plus globalement de « couverture complémentaire santé ». Mutuelle et complémentaire santé ont la même fonction : compléter le remboursement de l’Assurance maladie. Celle-ci, en effet, ne rembourse qu’une partie des dépenses de santé. La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse totalement ou partiellement, selon les circonstances, le reste de ces dépenses (le reste à charge).

Mutuelle et prévoyance : quelles différences ?

La mutuelle ou la complémentaire santé répondent au présent aux besoins de remboursement des assurés alors que la prévoyance a pour vocation d’anticiper ce qu’on nomme les accidents de la vie (dépendance…) et concerne donc l’avenir.

Qu’est-ce que le reste à charge ?

C’est le montant des frais médicaux qu’il reste à payer pour l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie. Ce reste à charge – équivalent du ticket modérateur - tend à augmenter au fil des ans en raison des difficultés de financement de notre système de santé.

Bon à savoir

La souscription à une mutuelle n’est, en principe, pas soumise à un questionnaire sur l’âge, l’état de santé ou les ressources alors qu’un tel questionnaire peut être demandé par une compagnie d’assurance afin d’évaluer les risques.

Quelques chiffres et données

Les seniors consacrent en moyenne 5,6 % de leurs revenus à la santé contre 2,9 % pour les autres catégories de la population. Cette part augmente avec l’âge pour passer à 6,6 % entre 66 et 75 ans. Elle redescend ensuite. C’est évidemment une moyenne et les disparités peuvent être très importantes en fonction de l’âge et de l’état de santé. (Source Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees)) Les plus de 60 ans consomment plus de 50 % des soins hospitaliers. Selon l’Assurance maladie, plus d’1 senior sur 4 renonce à des soins, à cause d’un reste à charge trop élevé. Ces soins concernent essentiellement les domaines de la vision, de l’audition, des soins dentaires et les consultations de spécialistes. 88 % des plus de 60 ans sont couverts par un contrat individuel.

GARDER SON CONTRAT OU EN SOUSCRIRE UN NOUVEAU ?

Quand on arrive à la retraite, la question se pose de garder ou non la mutuelle ou complémentaire santé dont on bénéficiait professionnellement.

Un ancien salarié a le droit de conserver la complémentaire santé ou la mutuelle de son entreprise et le contrat, avec les mêmes garanties, ne peut être résilié. A condition, toutefois, de le demander à l’organisme dans les six mois de son départ. Mais… l’employeur qui, jusqu’alors finançait tout ou partie de la cotisation, ne la prend plus en charge. Résultat : le nouveau retraité doit la payer intégralement, ce qui entraîne donc une dépense plus importante. Par ailleurs, l’assureur a le droit d’augmenter cette cotisation progressivement, en tenant compte de l’âge. La loi Evin du 31 décembre 1989 prévoyait une limitation de cette hausse à 50 %. Mais, pour les contrats souscrits après le 1er juillet 2017, la règle a changé ; désormais, si la réévaluation est toujours limitée au cours des deux premières années, elle ne l’est plus au-delà.

C’est pour cette raison qu’il revient souvent moins cher de souscrire un nouveau contrat qui, avantage supplémentaire, sera mieux adapté aux nouveaux besoins.

Pour les travailleurs non-salariés

Le dispositif est identique, à cette différence près : lorsqu’ils sont en activité, les travailleurs nonsalariés peuvent déduire une partie de leurs cotisations de leur revenu imposable. Ce n’est plus le cas une fois à la retraite. Cela renchérit de fait le coût de la mutuelle ou complémentaire santé.

Pour les demandeurs d’emploi

Pendant la période de chômage, les demandeurs d’emploi ont droit au maintien de la complémentaire santé, financée par l’entreprise qui les employait, pendant un délai d’un an maximum après la fin de leur contrat de travail. Si la personne prend sa retraite dans ce délai, il bénéficie, comme les anciens salariés, du maintien du contrat.

AVANT DE SE DÉCIDER, ANALYSER SES BESOINS, ÉVALUER SON BUDGET

Choisir un contrat est une décision difficile. Avant de sauter le pas, il convient de se poser les bonnes questions.

Au moment d’envisager de souscrire cette mutuelle spécifique, la question primordiale à se poser est : quels sont mes besoins prioritaires en matière de santé ? La réponse ne va pas de soi puisque notre état de santé, par définition, est difficilement prévisible. Toutefois, en fonction de notre profil et de nos antécédents, il est possible de dégager les grandes priorités. Pour certains, ce seront les soins dentaires, pour d’autres les soins auditifs, pour d’autres une affection longue durée, pour d’autres, un besoin de cures thermales, etc. Il ne s’agit pas d’être exhaustif, mais de lister les quatre ou cinq domaines prioritaires. C’est sur ces points-là qu’il faudra se montrer le plus vigilant au moment de choisir son contrat, tout en faisant l’effort d’anticiper, en dépit de l’aspect aléatoire de l’évolution de notre état de santé. Il faut que les points forts – c’est-à-dire les prestations les mieux remboursées – du contrat correspondent à nos priorités.

Chaque patient a des besoins de remboursement différents. C’est pourquoi il n’existe pas de mutuelle aux garanties idéales. Pour être satisfait de sa mutuelle senior, il convient de trouver celle qui correspond au plus près à ses besoins. Par exemple, il est inutile de souscrire à un contrat incluant la prise en charge d’implants dentaires si son objectif prioritaire est de se faire rembourser ses cures thermales.

Le budget dont on dispose constitue aussi, bien sûr, un élément essentiel au moment du choix. Il convient donc de l’évaluer avec assez de précision, en tenant compte de ses revenus une fois à la retraite, de ses priorités, de l’évolution de ses dépenses, du nombre de personnes à charge, etc. Toutefois, là encore, il convient de ne pas se mettre une pression trop forte ; les règles de résiliation de contrat s’étant assouplies (voir plus loin), il est toujours possible de faire marche arrière si on s’aperçoit qu’on a prévu trop grand… ou trop petit.

Chacun de nous peut être tenté, comme pour n’importe quel produit, de choisir le contrat selon son prix. Dans les faits, il s’avère que c’est le facteur à évaluer en dernier, celui qui permettra de trancher entre plusieurs formules plus ou moins identiques, une fois les priorités établies.

Questions-clés à se poser pour choisir le bon contrat

Des interventions dentaires complexes sont-elles envisagées ? Si oui, regarder de près le niveau de prise en charge ; un surcoût de cotisation peut se révéler rentable… à moyen et même à court terme.

Avez-vous besoin – ou envie – de changer souvent de lunettes ? Si vous n’envisagez de changement que tous les 6 ou 7 ans (généralement, la vue se stabilise à un certain âge), un haut niveau de remboursement (donc, d’une cotisation élevée pour l’assuré) n’est pas nécessaire. Les médecins que vous consultez pratiquent-ils des dépassements d’honoraires ? Si ce n’est pas le cas (cela dépend souvent de la situation géographique et de la spécialité), inutile d’opter pour la couverture de ces dépassements. Consultez-vous souvent ostéopathes, chiropraticiens, homéopathes, etc. ? Si ce n’est pas le cas, ou rarement, le surcoût d’un forfait médecine douce ne sera pas amorti. Il est donc inutile.

A quel moment souscrire ?

Il n’y a pas d’âge spécifique pour souscrire à une complémentaire santé pour les seniors. Tout dépend des garanties dont chacun a besoin. Toutefois, plus on s’y prend à l’avance, plus on accroit ses chances de faire le meilleur choix et d’être prêt le moment venu, c’est-à-dire généralement quand la retraite survient. Néanmoins, puisque les conditions de résiliation se sont assouplies (voir plus loin), il ne convient pas non plus de se mettre le couteau sous la gorge, avec, alors, le risque de trop se précipiter. Enfin, il faut savoir que la plupart des mutuelles pour seniors n’autorisent pas l’adhésion à leurs contrats au delà d’un certain âge, souvent entre 70 et 80 ans.

Le coût d’un contrat

Le prix d’une mutuelle varie naturellement selon le niveau de garanties souscrites et l’âge de l’assuré. Son prix moyen s’établit un peu au dessous de 100 euros par mois et par personne. Il s’agit donc d’un poste de dépense important et sur le long terme. Le prix constitue bien sûr un critère essentiel de choix, mais il faut insister sur la nécessité de faire coïncider le niveau de garanties avec ses besoins réels. Économiser sur le coût de la cotisation peut s’avérer un mauvais calcul si le niveau de dépenses se révèle élevé.

À l’exception notable de quelques mutuelles réellement solidaires, les contrats d’assurance santé voient leurs cotisations augmenter avec l’âge des assurés. Certains de plus en plus vite, d’autres de manière stable. Une enquête de la Drees (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) sur les contrats les plus souscrits par les seniors montre qu’il est financièrement plus avantageux d’être assuré par une mutuelle que par une compagnie d’assurance. Tous types de contrats confondus, la prime moyenne d’assurance complémentaire santé d’un ménage de retraités est de 1 200 euros de 56 à 65 ans, puis de 1 500 euros de 66 à 75 ans. Les dépenses de santé des ménages diminuent après 75 ans, leurs cotisations d‘assurance aussi.

Bon à savoir

Principaux points de vigilance :

• Les bases de remboursement (100 %, 200 %...)

• Les délais de carence (un an après la signature du contrat, par exemple, pour certaines interventions)

• Les restrictions temporaires

• Les limitations de garanties

COMMENT CHOISIR LE CONTRAT LE MIEUX ADAPTÉ

C’est naturellement la question essentielle. Parce que l’offre est pléthorique et qu’il est souvent difficile de s’y retrouver. Et parce que notre santé est, par définition, soumise à des aléas.

Une même mutuelle peut couvrir des postes de dépense de santé différents avec, pour chaque catégorie de soins, des garanties et des prestations précises. Quels types de soins sont-ils, statistiquement, les plus importants pour les seniors ? Ils sont quatre :

• Les soins dentaires

• Les soins optiques

• Les soins auditifs

• Les soins d’hospitalisation

Sauf en cas d’affections particulières, c’est sur ces quatre points que doit d’abord porter l’attention lorsqu’il s’agit de choisir sa mutuelle senior.

La meilleure mutuelle sera alors celle qui prévoit, pour chacune de ces catégories, une prise en charge optimale. Cette dernière peut prendre deux formes différentes :

• Soit celle d’un remboursement en pourcentage calculé en fonction du tarif conventionnel de la Sécurité sociale ;

• Soit celle d’un montant fixe sur une base, selon les cas, mensuelle, trimestrielle, annuelle ou bisannuelle.

Les soins dentaires

A partir de la soixantaine, on développe fréquemment des pathologies dentaires spécifiques, qui nécessitent des soins coûteux et souvent assez ou très mal remboursés par la Sécurité sociale. Outre les soins courants (caries, détartrage…), deux prestations particulières peuvent peser lourd dans le budget :

• Les prothèses dentaires sont prises en charge pour certaines par la Sécurité sociale, mais à un taux particulièrement faible alors que leur coût a explosé au cours des dernières années. D’autres ne font même l’objet d’aucun remboursement.

• Les implants ne sont pas pris en charge par le régime de base alors qu’ils représentent désormais un soin très fréquent – et très coûteux ! – chez les plus de soixante ans.

Même les mutuelles seniors les plus avantageuses comportent généralement un plafonnement pour le remboursement de ces dépenses liées aux prothèses et aux implants. Certaines formules proposent par exemple un forfait par implant, mais dans la limite de quatre ou cinq implants réalisés par an.

Tout l’enjeu, au moment de choisir son contrat, consiste à évaluer son état de santé global et à choisir une formule dentaire qui offre le meilleur rapport qualité/prix pour son profil. Lorsqu’on n’a jamais présenté aucune pathologie dentaire et qu’on a assuré, toute sa vie, un bon

suivi des consultations annuelles chez le dentiste et des gestes simples de prévention, une mutuelle dentaire minimale peut convenir. Dans ce cas, les remboursements se limitent aux contrôles annuels et à des soins de base, comme le détartrage ou les caries. Toutefois, ce choix suppose de disposer des ressources financières nécessaires pour couvrir un éventuel soin plus important. Si l’état de la dentition laisse entrevoir, à moyen ou long terme, la nécessité de poser quelques prothèses ou implants, une formule intermédiaire peut être choisie : elle permet le remboursement partiel de deux ou trois poses dans l’année, sur une base forfaitaire, sans pour autant correspondre à une cotisation exorbitante.

Les soins optiques

Avec les soins dentaires, l’optique constitue l’autre gros poste de dépenses prévisibles pour les seniors : les soins sont aussi fréquents que mal remboursés…

Après 60 ans, la qualité de la vision peut fréquemment décliner chez de nombreuses personnes, y compris celles qui n’ont encore jamais été contraintes de porter lunettes ou lentilles. Et même en cas de stabilisation, le renouvellement périodique des lunettes représente un coût non négligeable.

Il convient donc d’évaluer d’abord ses propres besoins et le rythme auquel on procède généralement au remplacement de ses lunettes : tous les ans, tous les cinq ans ? Et ensuite choisir la formule la plus adaptée : par exemple, un remboursement forfaitaire faible sur une nouvelle monture tous les ans, ou une somme nettement plus importante tous les deux ou trois ans.

Remboursements en pourcentages et remboursements forfaitaires.

La plupart des contrats prévoient des remboursements calculés en pourcentages : 100 %, 200 %, 300 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Mais certains autres présentent leur niveau de prise en charge en forfaits de remboursements. Cette disposition signifie que, sur une période donnée (généralement 1 an), l’assuré pourra dépenser la somme définie dans le contrat et être intégralement remboursé de cette somme. Par exemple, si le contrat propose un forfait médecine douce à 20 euros par séance dans la limite de 5 séances, l’assuré sera remboursé sur un total de 100 euros.

Mutuelle et cures thermales

Certains contrats incluent le remboursement du reste à charge du patient, quand la cure a été prescrite par le médecin et validée par la Sécurité sociale. La cure ne peut excéder 18 jours. Le remboursement par la mutuelle peut prendre la forme d’un remboursement forfaitaire ou en pourcentage. Il faut savoir que les remboursements au forfait sont clairement plus avantageux pour le patient.

Et la téléconsultation ?

Les consultations médicales à distance – par vidéoconférence – se développent rapidement. Elles permettent de lutter, entre autres fonctions, contre les « déserts médicaux » et d’éviter des déplacements inutiles. Depuis septembre 2018, les actes de télémédecine bénéficient d‘un remboursement de la Sécurité sociale au même titre que les consultations « classiques ». Logiquement, les mutuelles complètent cette prise en charge.

DES OUTILS POUR TROUVER LE BON CONTRAT

Le « bon » contrat, c’est celui qui répondra au plus près à ses besoins et correspondra le mieux à son budget. Pas d’inquiétude, il existe !

Pour sélectionner la meilleure option, il n’y a plus besoin d’aller frapper à la porte des organismes mutualistes ou des assureurs et de demander des devis à chacun, ce qui se révèle fastidieux. Internet a changé la donne et largement simplifié les démarches et faciliter les choix. Désormais, des comparateurs en ligne permettent de comparer les offres sur une base référentielle identique et, ainsi, de choisir, de chez soi, parmi une offre pléthorique, la solution la mieux adaptée à ses besoins.

Leur principe est le même que celui des autres comparateurs (billets d’avion, assurances habitation, etc.). Leur principal avantage, outre la simplicité, est qu’ils permettent de comparer les offres en fonction de ses besoins précis et donc de trouver la meilleure offre en fonction de son propre profil. La « meilleure » n’est pas forcément la moins chère mais celle qui présente, pour un profil bien précis, le meilleur rapport prix/prestations.

Toutefois, il convient de rester vigilant. Les comparateurs ne sont pas la panacée car certains d’entre eux ne mettent en concurrence que des organismes avec lesquels ils ont des accords. Par ailleurs, des compagnies refusent de présenter certains de leurs contrats sur ces comparateurs.

Prudence, donc, même si ces instruments représentent une aide intéressante. Pour la compléter et affiner son choix, le mieux est de se rendre dans les agences d’assurances ou de mutuelles ou sur leurs propres sites. On peut également faire appel aux services d’une société de courtage ou d’un spécialiste dont la fonction est de déterminer le meilleur choix en fonction du profil du client. Un investissement finalement rentable !

COMMENT PAYER MOINS CHER SA MUTUELLE SANTÉ

Bien sûr, le meilleur moyen de réaliser des économies est de ne choisir que les garanties nécessaires au moment de souscrire son contrat et de parvenir au meilleur équilibre possible entre tarif attractif et bonnes garanties. Cela nécessite de bien connaître ses besoins et de pouvoir les anticiper. Mais au-delà de cette vérité de base, il est possible de profiter des occasions et des moyens d’alléger la facture.

Les compagnies de mutuelles proposent régulièrement des offres promotionnelles. À l’occasion des fêtes de fin d’année, par exemple, ou à la date anniversaire du renouvellement de contrat. Ces offres peuvent prendre la forme d’un, voire deux mois offerts ou d’une ristourne sur l’année.

Si ces offres peuvent être intéressantes – toute économie est bonne à prendre ! -, il convient néanmoins d’être vigilant et de bien lire leurs conditions car certaines peuvent être soumises à un engagement sur la durée (obligation de s’engager sur deux ans ou plus) ou à la souscription parallèle d’un autre contrat (assurance auto, habitation ou prévoyance, par exemple).

Souscrire en couple

Il est souvent avantageux de souscrire une mutuelle en couple ; en effet, dans ce cas-là, de nombreux assureurs accordent des ristournes de 10 à 20 % ou « offrent » un ou deux mois de cotisations sur le second contrat. Là encore, il s’avère intéressant de se livrer à un comparatif entre les différentes offres.

Profiter du bonus fidélité

La concurrence pousse mutuelles et assureurs à innover pour attirer de nouveaux clients et garder les anciens. Dans cette dernière optique, certains organismes proposent un « bonus fidélité », qui peut prendre plusieurs formes : ristourne, déplafonnement de certaines garanties, remboursement d’une part de la cotisation en cas de faible « consommation », report sur l’année suivante en cas de forfait non utilisé, etc. Des avantages intéressants. Mais, là encore, il est nécessaire de regarder à la loupe leurs conditions.

Rentabiliser son contrat

Profiter des « réseaux de soins » proposés par certaines mutuelles est un moyen efficace de rentabiliser au mieux son contrat. Cela ne fait pas baisser son coût initial, mais permet de bénéficier de tarifs préférentiels (pouvant aller jusqu’à 30 % de réduction) chez des praticiens ou professionnels de santé avec lesquels l’assureur a noué des partenariats. Par ailleurs, il est possible de rentabiliser son contrat en profitant, par exemple, de consultation ou séances de médecine douce (ostéopathie, réflexologie…) ou de cures thermales : beaucoup de contrats incluent leur remboursement, mais peu d’assurés l’utilisent ! Alors, autant ne pas payer pour rien…

Faire le point régulièrement

Avec l’âge ou les circonstances de la vie, nos besoins changent. Certaines garanties qui étaient nécessaires au moment de la souscription du contrat deviennent superflues ; dans le même temps, de nouveaux besoins apparaissent, qui n’étaient peut-être pas pris en compte. Faire le point régulièrement – une fois par an -, seul ou avec l’aide de son généraliste par exemple, permet de pouvoir faire évoluer son contrat en fonction de ses besoins réels du moment. Les contrats sont facilement modifiables ou modulables : il faut en profiter de cette facilité !

COMMENT CHANGER DE CONTRAT ET LE RÉSILIER

La réglementation, dans ces domaines, est en train de changer. Alors, quoi de neuf ?

Une mutuelle santé est reconduite chaque année, tacitement. Mais cela n’empêche nullement de pouvoir résilier le contrat. Heureusement ! Une loi de 2005, dite loi Châtel du nom du parlementaire qui l’a instituée, impose aux compagnies d’assurance de rappeler à leurs clients, par courrier, au plus tard 15 jours avant, la date limite d’envoi de leur éventuelle lettre de résiliation. Ce courrier de la mutuelle doit indiquer la date d’échéance du contrat, la date limite de l’envoi du courrier de résiliation et les nouvelles conditions éventuelles en matière de prix. Si l’assuré estime trop élevée leur augmentation, ou pour toute autre raison, il est libre de décider de ne pas reconduire le contrat. Pour ce faire, il doit envoyer une lettre de résiliation, en recommandé avec accusé de réception, ou envoi recommandé électronique. Il n’est pas nécessaire de donner la raison de la résiliation, sauf s’il ne s’agit pas d’une résiliation à la date anniversaire du contrat. Mais le courrier doit contenir les éléments suivants : les coordonnées de l’assuré, le numéro de contrat et d’adhérent, l’objet du courrier, la date d’échéance du contrat.

De nouvelles règles vont apparaître, plus favorables à l’assuré.

A partir du 1er décembre 2020 (au plus tard), il sera possible de résilier son contrat à tout moment, à condition qu’il ait été souscrit depuis au moins un an. Comme les assurances obligatoires telles que l’assurance auto et l’assurance habitation qui peuvent être résiliées à tout moment.

Par ailleurs, sous la pression des pouvoirs publics, les compagnies d’assurance se sont engagées à améliorer et clarifier leurs informations concernant le niveau de remboursement des dépenses de santé. En effet, ce dernier est indiqué en pourcentage (100, 200, 300 %) de la base de remboursement de la Sécurité sociale, variable selon les actes. Cette opacité est préjudiciable pour les assurés. Peu à peu, tous les contrats devront présenter quinze exemples concrets et chiffrés, avec indication, en euros, du montant remboursé par la complémentaire, et non en pourcentage. C’est un réel progrès.

LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE (CSS)

Dans un contexte qui voit les complémentaires santé augmenter fortement leurs tarifs – tout en baissant, trop souvent, le niveau des prestations…-, les pouvoirs publics mettent progressivement en place un nouveau dispositif baptisé Complémentaire santé solidaire (CSS) destiné à certains assurés. De quoi s’agit-il ?

Depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé) ont été fondues pour donner naissance à un nouveau dispositif nommé la Complémentaire santé solidaire (CSS) qui, après une mise en place progressive, prendra son plein effet en 2021. Selon les ressources du foyer, elle est gratuite pour l’assuré ou soumise à une participation financière.

Qui peut bénéficier de la complémentaire santé solidaire gratuite ou avec participation financière ?

Toutes les personnes couvertes par l’assurance maladie dont les revenus ne dépassent pas ces plafonds variables selon la composition du foyer.

Quelle participation financière pour les assurés qui y sont soumis ?

21 euros de 50 à 59 ans

25 euros de 60 à 69 ans

30 euros pour les plus de 70 ans

Comment demander la CSS ?

Pour aider à savoir si on peut bénéficier de cette disposition, l’Assurance Maladie a mis en place un simulateur sur le site ameli.fr. La CSS doit être demandée par le foyer tout entier, en une seule fois.

Les personnes éligibles à ce dispositif doivent se rendre dans leur espace d’assuré maladie sur le site ameli.fr ou dans le bureau de leur Caisse d’assurance maladie. Il faudra alors indiquer le numéro d’allocataire, préciser la composition du foyer, transmettre les justificatifs demandés.

Quels sont les avantages de la CSS ?

Avec la CSS, le bénéficiaire ne régler rien chez le médecin, le kiné, ou à la pharmacie… Et, dans la plupart des cas, ne paie pas non plus pour les prothèses dentaires ou auditives, les lunettes ou dispositifs médicaux. Par ailleurs, le médecin ne pourra pas facturer de dépassements d’honoraires.

Du côté des aides optiques

L’offre « 100 % santé » de la CSS propose un choix d’au moins 17 modèles adultes en 2 coloris différents ainsi que des verres traitant toutes les corrections visuelles.

Du côté des prothèses dentaires

L’offre « 100 %santé » de la CSS propose un choix de couronnes et de bridges de qualité, sans négliger le côté esthétique, en l’adaptant à la localisation de la dent.

Du côté des audioprothèses

L’offre « 100 % santé » de la CSS propose différents modèles (contour d’oreille, mini-contour à écouteur déporté ou intra-auriculaire), avec douze canaux de réglage et trois options au choix (anti-acouphène, réducteur de bruit du vent, anti- réverbération...). Entre la prise en charge de la Sécurité sociale (400 €) et celle de la mutuelle, le patient n’aura rien à débourser. Il faudra attendre minimum quatre ans avant de changer son aide auditive bénéficiant d’un « reste à charge zéro ».

COMMENT SONT CALCULÉS LES REMBOURSEMENTS ?

La Sécurité sociale rembourse une partie des frais de santé en se basant sur un tarif de référence. La part non remboursée reste à la charge de l’assuré. C’est cette part, ou une partie de cette part, que remboursent les mutuelles ou les assurances santé.

Pour faciliter la compréhension – car ce n’est pas simple ! - il faut savoir qu’à chaque acte médical correspond un Tarif de convention (TC), nommé aussi Base de remboursement (BR) ou (!) Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), fixé par la Sécurité sociale (voir ci-après). C’est cela qui, dans un premier temps, sert de calcul au remboursement de cette dernière.

Dans un second temps, un pourcentage de remboursement est appliqué sur chaque Tarif de convention (TC). Cela fixe le montant du remboursement de la Sécurité sociale.

Ensuite, le montant du remboursement de la mutuelle ou complémentaire santé est calculé en fonction :

• Du montant du remboursement de la Sécurité sociale ;

• De l’option du contrat (remboursement à 100 %, 200 %, 300 % du Tarif de convention, ou BRSS)

Exemple pour une mutuelle qui rembourse 200 % de la BRSS

Prenons le cas d’une consultation chez un spécialiste conventionné. Cela signifie que la mutuelle rembourse la dépense jusqu’à un plafond égal à 200 %, soit 2 fois, multiplié par la BRSS.

• La consultation coûte 50 euros. La BRSS est fixée à 23€ par la Sécurité sociale.

• Le régime général obligatoire rembourse 15,10 € (somme fixée par la Sécurité sociale)

• La complémentaire santé se base ensuite sur la BRSS en la multipliant par 200 %, c’est-à-dire par 2, soit 46 € (23 x 2 €).

• La complémentaire santé déduit de cette somme le remboursement de la Sécurité sociale (15,10 €). Elle rembourse ainsi 30,90 € (46 – 15,10).

• Il reste donc 4 euros à la charge de l’assuré, en retranchant le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle (50 – 15,10 – 30,90).

Chez un généraliste secteur 1

La consultation d’un médecin généraliste de secteur 1 est fixée à 25 €. S’il s’agit du médecin traitant ou de son remplaçant, ou encore si on consulte un autre médecin pour une urgence ou en cas d’éloignement du domicile, la consultation sera remboursée à hauteur de 16,50 € par la Sécurité sociale (taux de remboursement de 70 % - participation forfaitaire d’un euro) et le reste sera pris en charge par la mutuelle si on dispose d’un contrat couvrant au moins 100 % de la base de remboursement (BR).